עובדות:
במהלך עבודתו בעיריית ירושלים נפל התובע במקום העבודה ונחבל. בסמוך לאחר התאונה התלונן התובע על כאב בצלעות. רק לאחר למעלה מחודש ימים, פנה התובע לבית החולים הדסה עין כרם והתלונן על כאב בקרסול ימין. בבדיקה אובחן שבר פריקה בקרסול ימין ונרשם כי, ככל הנראה, יש קשר בין הנפילה במקום העבודה לבין השבר בקרסול.
לטענת התובע, אשר נתמכה בחוות דעת מומחה מטעמו, השבר נגרם במהלך הנפילה במקום העבודה, ברם בשל היותו סכרתי התובע לא הבחין בשבר אלא רק לאחר חודש מיום התאונה. לטענת המומחה מטעם התובע, הגילוי המאוחר של השבר הוביל להידרדרות במצב הרגל עד לקטיעתה.
במועד הרלבנטי לתאונה בוטחה עיריית ירושלים בפוליסת ביטוח תאונות אישיות אצל הנתבעת. בהתאם לפוליסה, במקרה של תאונת עבודה, קביעות המוסד לביטוח לאומי בענף נפגעי עבודה יחייבו את הצדדים לצורך הפוליסה. התובע נבדק על ידי ועדה מטעם המוסד לביטוח לאומי אשר קבעה כי לתובע לא נותרה נכות צמיתה.
הנתבעת, בהסתמכה על קביעה זו של המוסד לביטוח לאומי, דחתה את דרישתו של התובע לשלם לו תגמולי ביטוח.
לאור זאת, הגיש התובע תביעה זו, במסגרתה טען בין היתר כי הוועדה הרפואית בכלל לא בדקה את מצב הקרסול שלו ולכן אין קביעה של המוסד לגבי הקרסול וכי וועדה רפואית במסגרת ענף נכות כללית מצאה כי כן נותרה לתובע נכות בגין הפגיעה בקרסול. 

 

נקבע:
בית המשפט בחן את קביעות הועדה מטעם המוסד לביטוח לאומי ומצא כי חרף העובדה שבטופס התביעה שהגיש התובע למוסד, התלונן התובע על הפגיעה בקרסול, הועדה התעלמה מהפגיעה בקרסול ובחנה רק את הפגיעה בצלעות. הועדה גם התעלמה מכל המסמכים הרפואיים שהיו בפניה, אשר העידו על קשר בין הנפילה בעבודה לפגיעה בקרסול.
לאור זאת, אין למעשה קביעה של המוסד לביטוח לאומי לגבי שיעור נכותו של המבוטח הנובעת מהפגיעה בקרסול.
בית המשפט פירש את פוליסת הביטוח וקבע כי מקום שבקביעת המוסד לביטוח לאומי לא ניתנה כל התייחסות לפגיעה באיבר גוף מסוים ולקשר בינה לבין התאונה, אין לראות את קביעת המוסד המתעלמת מהתלונות והמסמכים המתייחסים לאותה פגיעה כמחייבת בתביעה על פי פוליסת הביטוח.
כמו כן, קביעת הועדה שלא להעניק לתובע כל נכות בגין התאונה אף אינה מתיישבת עם קביעות ועדות אחרות של המוסד בענפי ביטוח אחרים אשר קבעו לזכות התובע נכויות בשיעורים גבוהים.
לאור זאת וחרף האמור בפוליסת הביטוח לפיה קביעת המוסד לביטוח לאומי תחייב את הצדדים, החליט בית המשפט לפרש את הפוליסה באופן המיטיב עם התובע ולא לקבל את קביעות הועדה.
לאור היעדר חוות דעת נגדית מצד הנתבעת, החליט בית המשפט לאמץ את חוות דעתו של המומחה מטעם התובע במלואה.
בהתאם לפוליסת הביטוח ולאור חוות דעתו של המומחה מטעם התובע, נפסקו לטובת התובע תגמולי ביטוח בסך של 200,650 ש"ח בצירוף הוצאות ושכ"ט עו"ד בסך של 25,000 ש"ח.