7

 

   

בתי הדין לעבודה

עב 000021/04

בית הדין האזורי לעבודה – חיפה

 

18/01/2005

 

כב' השופט מיכאל שפיצר

בפני:

 

 

 

רינות אברהם

 

התובע

קשת דניאלה

ע"י ב"כ עו"ד

 

 

- נ ג ד -

 

 

שירותי בריאות כללית

 

הנתבעת

הרן

ע"י ב"כ עו"ד

 

 

פסק דין

 

1.         בפנינו תביעתו של מר אברהם רינות, נגד הנתבעת שירותי בריאות כללית ושעניינה הוא החזר הוצאות ניתוח שעבר ואשר לטענתו, זכאי הוא לקבלם מהקופה, בשל היותו מבוטח במסגרת תכנית ביטוח "כללית מושלם".

 

2.         אין חולק שבתחילת שנת 2002 התחוור לתובע כי יהא עליו לעבור ניתוח להסרת נגע

סרטני בכליה.

 

3.         רעייתו, גב' יעל רינות שפעלה בשמו, פנתה למוקד הטלפוני של הנתבעת לאחר שערכה

בירורים, ונבחרו המנתח וביה"ח בו יעבור התובע את הניתוח. הפניה נעשתה במגמה

לבחון כיצד זכאי התובע לממש את זכויותיו מכוחו של הביטוח המשלים.

 

4.         לדבריה של גב' רינות (סע' 3 לתצהיר):-

 

"הנתבעת, לא הודיעה על שום הסתייגות. שאלתי את המוקד המאויש

  איזה סידורים עלי לבצע כדי שנוכל לעבור את הניתוח. נאמר לי שיש

  שתי אפשרויות או לפנות אליהם עכשיו ולסדר את כל הסידורים או

  לעבור תחילה את הניתוח ולשלוח אליהם את כל הקבלות המקוריות,

  וכך עשינו. בהתאם למידע שקיבלנו מהמוקד המאויש, בכפוף להעברתן

  של כל הקבלות המקוריות על התשלום תחזיר לנו הנתבעת את ההוצאות

  שהוצאנו בגין הניתוח".

 

 

 

5.         התובע עבר בהצלחה את הניתוח ביום 13.2.2002 בעלות כוללת (מנתח ואשפוז) של

-.39,325 ש"ח, ולאחר מכן פנה התובע לנתבעת לקבלת ההחזר, אך זו אישרה תשלום בסכום של -.5,199 ש"ח בלבד.

 

6.         בעקבות חליפת מכתבים בין ב"כ התובע לנתבעת, ומשעמדה הנתבעת על טענותיה כי על פי תקנות תכנית הביטוח המשלים, זכאי התובע להחזר כספי בסכום שקיבל - וגם פנייה לנציב תלונות הציבור של הקופה לא נשאה פרי, הוגשה תביעה זו להשבת יתרת עלות הניתוח והאשפוז בסכום כולל של -.34,126 ש"ח.

 

7.         טענות שונות בפי התובע ובהן טענות של הטעייה, עושק, הפרת חובות גילוי לצרכן, וטענות שעיקרן הסתמכותו על "מדריך שירותים" (חוברת מידע), ממנו הבין כי יכול הוא לבחור מנתח, ולעבור את הניתוח בבי"ח פרטי, ולאחר מכן לקבל את כספו חזרה.

 

8.         הנתבעת מצידה, מבססת את עמדתה על הוראות סע' 4 של פרק ג' של תקנון התוכנית המסדיר את תנאי הזכאות לניתוח פרטי, הן בדרך של פנייה לרופא ובית חולים המצויים בהסדר עם הקופה, כשבמקרה זה נושאת הקופה במלוא עלות הניתוח (למעט דמי השתתפות עצמית) או, אם כך בוחר המטופל, לעבור את הניתוח במקום בו הוא חפץ ואצל רופא שהוא בוחר בו, ואז זכאי הוא להחזר בשיעור הקבוע בתקנון.

 

9.         לטענת הנתבעת, משבחר התובע במנתח ובי"ח שאינם כלולים בהסדר עם הקופה, כל שזכאי לו התובע הוא החזר לפי "מחיר ניתוח" - כמשמעותו בתקנון. במקרה זה שילמה הנתבעת לתובע על פי עלות של ניתוח דומה - היינו, של הוצאת אבנים מהכליות.

 

10.        לתיק הוגשו תצהיריה של גב' יעל רינות מזה ומנגד - תצהירו של מר רועי שקד. גב' רינות העידה בפנינו ומטעם הנתבעת, העיד מר מאיר בן מאיר, אשר נחקר בהסכמה על תצהירו של רועי שקד, שכן תצהיר זה לא התבסס על ידע אישי של עובדות המקרה, אלא ריכז את תיעוד נתוני המקרה וטענות הנתבעת.

בגמר שמיעת העדים - סיכמו הצדדים טענותיהם בעל פה.

 

 

 

 

הכרעה:

 

11.        לאחר בחינת החומר שבפנינו - המסקנה היא שדין התביעה להידחות.

 

12.        הביטוח המשלים, מוסדר בסע' 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994

ובסע' 26 לחוק האמור מוסדר נושא התקנון.

 

13.        בשתי המהדורות של  "מדריך השירותים" שהוגשו לנו ע"י הצדדים מצויין בעמ' הראשון

של המדריך, לצד תוכן העניינים כי:-

 

”הזכאות לשירותים המפורטים במדריך זה, הינה בכפוף לתקנון כללית

  מושלם המצורף לחוברת זו".

           

14.        בהמשך החוברת הכוללת מידע על השירותים הכלולים בתכנית המשלים, ובהמשכה של

החוברת מצוי "מסמך זכויות וחובות" שהוא תקנון התכנית.

 

15.        סע' 4 לפרק ג' לתקנון קובע:-

 

”4.       זכויות העמית עפ"י פרק זה

 

            4.1        בחר העמית לבצע ניתוח בבית חולים פרטי שבהסכם

ע"י מנתח פרטי בהסכם, ישלם כללית מושלם למבצעי

הניתוח עפ"י ההסכם עימם. העמית ישלם ישירות לבית

החולים את ההשתתפות העצמית עפ"י ההסכם. רשימת

ההשתתפויות תופץ למרפאות הכללית.

 

            4.2        בחר העמית לבצע הניתוח בבית חולים פרטי אחר ו/או

ע"י מנתח פרטי אחר ישלם ישירות למבצעי הניתוח

ויהיה זכאי לקבל החזר כלהלן:

 

                        4.2.1     לניתוח המפורט ברשימת הניתוחים של כללית

מושלם עד לסכום "מחיר ניתוח".

 

                        4.2.2     כל ניתוח אחר עד למכפלת מחיר יום אשפוז

בהתאם לרשימה במספר ימי האשפוז בפועל

אולם לא יותר ממספר ימי האשפוז שיאושרו

ע"י המנהל הרפואי של כללית מושלם.

 

                        4.2.3     השתתפות כללית מושלם בעלות הניתוחים

בפרק זה מחליפה את ההשתתפות, במדיה

שקיימת, של שירותי בריאות כללית בסל

הבסיסי ואינה מתווספת עליה".

 

16.        מנוסח התקנון עולה בבירור כי בידי המבוטח הבחירה באחת משתיים:

 

            א)         ביצוע ניתוח במקום שבהסדר עם הקופה.

            ב)         לבחור לעצמו את המקום ואת הרופא ובמקרה זה זכאי הוא להחזר כספי בשיעור

של "מחיר ניתוח" או מספר ימי האשפוז, במקרה והניתוח אינו כלול ברשימת

הניתוחים של כללית מושלם.

 

17.        אין בידינו לקבל את טענות התובע כי הסתמך על החלק האינפורמטיבי שבחוברת השירותים, וזאת הן לאור ההפנייה המפורשת אל התקנון המצויה בראש החוברת, ולא פחות מכך - לאור העובדה שהתובע מוסיף וטוען שהסתמך על שיחה שקיימה רעייתו עם מוקדן הקופה.

 

18.        על שיחתה זו נשאלה התובעת במהלך עדותה ע"י בית הדין, ומתשובתה עולה כי הדברים שנמסרו לה תואמים את התקנון:-

 

”אמרו לי שיש שתי אפשרויות - להגיע אלינו לקופה, או הדרך השניה -

  ללכת לעבור את הניתוח ולאחר מכן לשלוח את כל הקבלות והכל יהיה

  בסדר". (עמ' 2).

 

19.        בני הזוג רינות, נתנו ככל הנראה פרשנות מרחיבה לאמירות אלו - שכן אף לשיטתם,

הפנייה למוקד השירות נעשתה לאחר שכבר נבחר המנתח ותואם המועד לביצוע הניתוח.

 

ואולם - ברור שלא היו יכולים להגיע, על סמך שיחה עם מוקדן (שאין הם יודעים את

פרטיו, וגב' רינות אף לא זכרה את מינו), למסקנה כי הקופה נותנת להם "שיק פתוח",

לביצוע ניתוח בכל עלות שהיא שכל שצריך הוא לשלוח לאחר ביצועו את הקבלות ולקבל

את ההחזר.

מסקנה זו של התובע, אם אכן זו מסקנתו אינה סבירה, אינה הגיונית ועומדת בסתירה

לתקנון.

 

20.        בעניין שיעור ההחזר לו ציפתה גב' רינות, הרי שבעדותה בפנינו (עמ' 2) התקשתה לתת

תשובה ממשית לשאלותיה של ב"כ הנתבעת בנושא זה, ואולם ברור מדבריה כי אף היא

לא ציפתה לקבל החזר מלא של ההוצאה ולכן גם יש לתהות מדוע התביעה מתייחסת

לעלויות במלואן.

 

21.        לטעמנו - יש מידה לא מבוטלת של היתממות מצד התובע בפנינו - אשר בחר לעשות דין לעצמו, על סמך שיחה סתמית, שכלל לא תועדה על ידי המוקדן, ולטעמנו, מהטעם ששיחה זו לא חרגה מבירור ראשוני, ומסקנה זו מתיישבת היטב עם תיאורה של גב' רינות את השיחה.

הפנייה הטלפונית הראשונה המתועדת על ידי המוקד נעשתה לאחר שכבר בוצע הניתוח, ועל פי רישומי המוקד היא נערכה רק ביום 15.4.2002, אלא ששיחה זו היתה לגופו של

עניין, שעה שהטיפול הרפואי הושלם, והתובע ידע במדוייק את הסכום שהוציא.

 

22.        נוסיף כי רישום זה משקף בעינינו נאמנה את מהלך הדברים - שכן הוא נעשה בסמוך לאחר שהוצא אישורו של בי"ח "אלישע" מיום 12.4.2002, בדבר אישפוזו של התובע והניתוח שעבר, ומסמך זה משתלב היטב בלוח הזמנים שתועד על ידי המוקד.

 

23.        בית הדין הארצי בחן טענות דומות בעניינו של אברהם שיבר נ' שירותי בריאות כללית (עמ' 1251/01), ודחה אותן אחת לאחת. (יצויין כי בעניין שיבר נעשה ניסיון להסתמך גם על מכתב שנשלח אליו - ואשר אינו קיים במקרה שבפנינו).

 

            כב' הש' ארד בפסק דין שיבר קובעת כי:-

 

”מכלל הוראות החוק והתקנות בסוגייה זו עולה, כי הפעלת שירותי

  בריאות נוספים על אלה אותם מחוייבת הקופה ליתן למבוטחיה על פי

  החוק חבוקה במערכת משולשת של איזונים ובלמים, כשהקופה

  במרכזה ושני קטבים לה. בקוטב האחד, קבע המחוקק מערך פיקוח

  ובקרה על אופן הקמתם של השירותים הנוספים והפעלתם השוטפת

  בידי הקופה. במסגרת זו הוקם אף הקוטב האחר, שבסיסו בהתקשרות

  החוזית שבין הקופה לבין העמית, כתנאי להענקת שירותי הבריאות

  הנוספים. ביסודה של התקשרות חוזית זו עומד התקנון, אשר תנאיו

  נקבעים על ידי הקופה. בד בבד, מפוקחת תשתיתו החוזית של התקנון

  ומבוקרת על ידי המחוקק. זאת, כדי שיישמרו ולא יפגעו זכויותיו של

 

 

  העמית, שהוא הצד "החלש" במערכת זו. בתוך כך, נדרשת הקופה שלא

  לחרוג מן האיזון הכלכלי המחייב אותה בקיום שירותי הבריאות

  הנוספים, וכן גם לפרסם בציבור את שירותי הבריאות הנוספים וכל

  שינויים הנעשים בהם". (סעיף 6 לפסק הדין).

 

24.        באשר לעמידה בחובת הפרסום לעמית, מוסיפה כב' הש' ארד:-

 

”כמבואר לעיל, במסגרת ההתקשרות החוזית שבין הקופה לבין מר

  שיבר, התקנון הוא הפרסום הנדרש על פי דין להקמת מערכת הזכויות

  והחובות החלות על הצדדים המתקשרים בחוזה למתן שירותי בריאות

  נוספים וקבלתם. בהתאם, פירסמה הקופה מדריך שירותים ובו "מסמך

  זכויות וחובות", שהמבוא לו עונה על דרישות החוק והתקנות. זאת,

  בנוסף למידע בדבר מגוון השירותים הרפואיים הנוספים הניתנים על

  ידי הקופה. לענייננו, חשובות ההוראות בפרק ג' לתקנון, שכותרתו

  "השתתפות בעלות ביצוע ניתוח פרטי", ובו נקבעו הזכויות והחובות של

  העמית. בין היתר, מפורט בפרק זה שיעור ההשתתפות של קופת חולים

  בהוצאות ניתוח שביצע העמית ב"בית חולים אחר" או אצל "מנתח

  אחר", שאין להם הסכם שירותים עם קופת חולים. עוד נאמר שם,

  ובהבלטה, כי רשימת בתי החולים והמנתחים בהסכם נמצאת במרפאות

  ובמוקד כללית מושלם".

 

25.        לא למותר לציין שגם בית דין זה, נדרש לעניין דומה, בתיק עב 2191/02 - שלומית מוזס

נ' שירותי בריאות כללית, מסכמת כב' הש' פריימן את דבריה:-

 

               "התנאים המחייבים בנוגע להחזר עלות ניתוחים פרטיים שמבצע מבוטח

  נגזרת מן התקנון. בחוברת שהנפיקה הנתבעת מופנית התובעת לכך כי

  הכל בכפוף לתקנון. התובעת יכולה היתה בקלות להתחקות אחרי

  התקנון ולברר זכויותיה המלאות, אולם לא עשתה כן.

  לא היתה מחלוקת כי הנתבעת אישרה לתובעת החזר הסכומים בהתאם

  לתקנון, ואת הסכום המירבי שניתן להחזיר".

 

26.        הדברים האמורים משקפים נאמנה גם את עמדתנו, במיוחד על הרקע העובדתי שפירטנו לעיל, והמביאים למסקנה כי התובע ניסה לגלגל לקופתה של הקופה הוצאה עליה החליט על דעת עצמו, ועוד בטרם בא עימה בדברים.

 

27.        התוצאה היא - שהתביעה נדחית.


 

28.        התובע ישא בהוצאות הנתבעת בסכום של -.3,500 ש"ח בצירוף מע"מ אשר ישאו ריבית והפרשי הצמדה כחוק, מהיום ועד ליום התשלום בפועל.

 

29.        התיק נשמע בפני מותב דן יחיד על פי הסכמת הצדדים, ובנסיבות שפורטו בעמ' 1

לפרוטוקול הדיון.

 

 

ניתן היום ח' בשבט, תשס"ה (18 בינואר 2005) בהעדר הצדדים.

 

 

 

מיכאל שפיצר, שופט

 

 

000021/04עב 710 נעמי ל.